რივათრომბი

სავაჭრო დასახელება

რივათრომბი

საერთაშორისო არადაპატენტებული დასახელება

რივაროქსაბანი

სამურნალწამლო ფორმა

აპკიანი გარსით დაფარული ტაბლეტი  

შემადგენლობა

ყოველი აპკიანი გარსით დაფარული ტაბლეტი შიცავს:

რივაროქსაბანს 10 მგ

ფარმაკოთერაპიული ჯგუფი:  ანტითრომბოზული საშუალებები, Xa ფაქტორის პირდაპირი ინჰიბიტორები

ათქ კოდი: B01AF01


ფარმაკოლოგიური თვისებები

ფარმაკოდინამიკური თვისებები

მოქმედების მექანიზმი

რივაროქსაბანი წარმოადგენს Xa ფაქტორის მაღალსელექციურ პირდაპირ ინჰიბიტორს პერორალური ბიოშეღწევადობით. Xa ფაქტორის ინჰიბირება აფერხებს სისხლის კოაგულაციის კასკადის დამახასიათებელ და არადამახასიათებელ გზებს, იწვევს რა როგორც თრომბინის ფორმირების, ისე თრომბების წარმოქმნის ინჰიბიციას. რივაროქსაბანი არ იწვევს თრომბინის (გააქტივებული ფაქტორი  II) ინჰიბიციას; არ დადასტურებულა რივაროქსაბანის რაიმე სახის ზემოქმედება თრომბოციტებზე.

ფარმაკოდინამიკური მოქმედება

ადამიანებში აღინიშნა Xa ფაქტორის მოქმედების დოზა-დამოკიდებული ინჰიბიცია. პროთრომბინის დროზე (PT) რივაროქსაბანი ზემოქმედებას დოზების მიხედვით ახდენს პლაზმა-კონცენტრაციებთან მჭიდრო კავშირში (r სიდიდე შეადგენს 0.98), თუ ნიმუშის გამოსაკვლევად ნეოპლასტინი გამოიყენება. სხვა რეაგენტები განსხვავებულ შედეგებს უზრუნველყოფენ. PT ინდიკატორები წამებში უნდა შემოწმდეს, ვინაიდან INR (საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა) გრადუირებული და დადასტურებულია მხოლოდ კუმარინებისთვის და მისი გამოყენება სხვა ანტიკოაგულანტებისთვის არ შეიძლება.

ფარმაკოკინეტიკური თვისებები

აბსორბცია

რივაროქსაბანი სწრაფად აბსორბირდება; მაქსიმალური კონცენტრაციები (Cmax) მიიღწევა აბის მიღებიდან 2 – 4 საათში.

რივაროქსაბანის პერორალური აბსორბცია თითქმის სრულია და პერორალური ბიოშეღწევადობა - მაღალი (80 - 100%) 2.5 მგ და 10 მგ ტაბლეტების დოზებისთვის, როგორც უზმოზე, ისე კვების შემდეგ. საკვებთან ერთად მიღება არ ცვლის რივაროქსაბანის AUC თუ Cmax სიდიდეებს 2.5 მგ და 10 მგ დოზების მიღების შემთხვევაში.

რივაროქსაბანის 2.5 მგ და 10 მგ ტაბლეტები შეიძლება მიღებული იქნას საკვებთან ერთად ან მის გარეშე.

რივაროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკა მიახლოებითი წრფივია 15 მგ დოზის დღეში ერთხელ მიღებისას. უფრო მაღალ დოზებზე რივაროქსაბანი ავლენს განზავების შეზღუდულ აბსორბციას შემცირებული ბიოშეღწევადობით და შემცირებული აბსორბციის სიჩქარით დოზის ზრდასთან ერთად. ეს უფრო მეტად უზმოზე მიღებისას ვლინდება. 

ცვალებადობა რივაროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკაში ზომიერია, 30%-40%, ინდივიდუალური ცვალებადობით (CV%), გარდა ოპერაციის და მისი მომდევნო დღისა, როდესაც ექსპოზიციის ცვალებადობა უფრო მაღალია (70%).

რივაროქსაბანის აბსორბცია დამოკიდებულია გასტროინტესტინურ ტრაქტში მისი გამოთავისუფლების ადგილზე. 29% და 56% შემცირება AUC და Cmax სიდიდეებში ტაბლეტებთან შედარებით აღინიშნა, როდესაც გრანულირებული რივაროქსაბანი იხსნებოდა წვრილი ნაწლავის ზედა ნაწილში. ექსპოზიცია მცირდება, როდესაც რივაროქსაბანი იხსნება დისტალურ წვრილ ნაწლავში, ან აღმავალ ნაწლავში. შესაბამისად, რივაროქსაბანის მიღება კუჭის დისტალურად არ არის რეკომენდებული, რადგან ამ შემთხვევაში მცირდება რივაროქსაბანის აბსორბცია და მასთან დაკავშირებული ექსპოზიცია.

ბიოშეღწევადობა (AUC და Cmax) თანაზომადი აღმოჩნდა ვაშლის პიურეში შერეული 20 მგ დაფხვნილი რივაროქსაბანის პერორალურად მიღებისას, ან წყალში შერეული - კუჭის ზონდით მიღებისას, რასაც თან სდევდა თხევადი საკვების მიღება, მთლიან აბთან შედარებით. რივაროქსაბანის პროგნოზირებადი, დოზა-პროპორციული ფარმაკოკინეტიკური პროფილის გათვალისწინებით, მოცემული კვლევის ბიოათვისებადობის შედეგები, სავარაუდოდ, ვრცელდება რივაროქსაბანის შედარებით დაბალ დოზებზეც.

განაწილება

ადამიანებში პლაზმა-პროტეინებთან, ძირითადად შრატის ალბუმინთან, შეკავშირება მაღალია, დაახლოებით 92%-95%. გავრცელების მოცულობა საშუალოა - Vss შეადგენს დაახლოებით 50 ლიტრს.

ბიოტრანსფორმაცია და ელიმინაცია

რივაროქსაბანის მიღებული დოზიდან დაახლოებით 2/3 განიცდის მეტაბოლურ დეგრადაციას, აქედან ერთი ნახევარი გამოიყოფა რენული გზით, ხოლო მეორე - ფეკალური გზით. მიღებული დოზის ბოლო 1/3 განიცდის პირდაპირ რენალურ ექსკრეციას უცვლელი მომქმედი ნივთიერების სახით შარდში, ძირითადად აქტიური რენალური სეკრეციის გზით.

რივაროქსაბანის მეტაბოლიზმს უზრუნველყოფენ CYP3A4, CYP2J2 და CYP-დამოუკიდებელი მექანიზმები. მორფოლინონის ერთი ნახევრის ოქსიდაციური დეგრადაცია და ამიდური კავშირების ჰიდროლიზი წარმოადგენს ბიოტრანსფორმაციის მთავარ უბნებს. in vitro  გამოკვლევების საფუძვლად, რივაროქსაბანი წარმოადგენს ტრანსპორტერი პროტეინების P-gp (P-გლიკოპროტეინის) და Bcrp (ძუძუს კიბოს რეზისტენტული პროტეინის) სუბსტრატს.

უცვლელი რივაროქსაბანი უმნიშვნელოვანესი ნივთიერებაა ადამიანის სისხლის პლაზმაში, მსხვილი თუ აქტიური ცირკულაციური მეტაბოლიტების გარეშე. დაახლოებით 10 ლ/სთ სისტემური კლირენსის გათვალისწინებით, რივაროქსაბანი შეიძლება განეკუთვნოს დაბალი კლირენსის ნივთიერებების კლასს. 1 მგ დოზის ინტრავენური მიღების შემდეგ ელიმინაციის ნახევარპერიოდი შეადგენს დაახლოებით 4.5 საათს. პერორალური მიღების შემდეგ ელიმინაცია ხდება აბსორბციის შეზღუდული სიჩქარით. რივაროქსაბანის ელიმინაცია პლაზმიდან ხდება ახალგაზრდებში 5 – 9 სთ, ხოლო ხნიერებში - 11 – 13 სთ ტერმინალური ნახევარპერიოდით.

სპეციალური პოპულაციები

სქესი

მდედრობითი და მამრობითი სქესის პაციენტებს შორის ფარმაკოკინეტიკურ და ფარმაკოდინამიკურ თვისებებში კლინიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება არ დადასტურებულა.

ხანდაზმული პაციენტები

ახალგაზრდებთან შედარებით, ხანდაზმულ პაციენტებში პლაზმა-კონცენტრაციები უფრო მაღალი აღმოჩნდა, დაახლოებით 1.5-ჯერ მაღალი საშუალო AUC სიდიდეებით, ძირითადად შემცირებული (მოჩვენებითი) სრული და რენალური კლირენსის გამო. დოზების კორექტირება საჭირო არ არის.

სხვადასხვა წონითი კატეგორიები

უკიდურესმა მაჩვენებლებმა სხეულის წონაში (< 50 კგ ან > 120 კგ) მხოლოდ მცირედი ზეგავლენა მოახდინა რივაროქსაბანის პლაზმა-კონცენტრაციებზე (<25%). დოზების კორექტირება საჭირო არ არის.

ეთნიკური განსხვავებები

კლინიკურად მნიშვნელოვანი ეთნიკური განსხვავებები კავკასიელ, აფრო-ამერიკელ, ესპანური წამოშობის, იაპონელ თუ ჩინელ პაციენტებს შორის არ გამოვლენილა რივაროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკასა და ფარმაკოდინამიკაში.

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა

ციროზის მქონე პაციენტებში, ღვიძლის ფუნქციის მსუბუქი დარღვევებით (კლასიფიკაცია: ჩაილდ-პიუ A), გამოვლინდა მხოლოდ უმნიშვნელო ცვლილებები რივაროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკაში (საშუალოდ, რივაროქსაბანის AUC სიდიდის მომატება 1.2-ჯერ), რაც თითქმის უთანაბრდებოდა შესაბამისი ჯანმრთელი საკონტროლო ჯგუფის AUC სიდიდეს). ციროზის მქონე პაციენტებში, ღვიძლის ფუნქციის საშუალო ხარისხის დარღვევებით (კლასიფიკაცია: ჩაილდ-პიუ B), რივაროქსაბანის საშუალო AUC სიდიდე მნიშვნელოვნად გაიზარდა 2.3-ჯერ ჯანმრთელ მოხალისეებთან შედარებით. შეუკავშირებელი AUC სიდიდე გაიზარდა 2.6-ჯერ. ამ პაციენტებს, ასევე, აღენიშნათ რივაროქსაბანის შემცირებული რენალური ელიმინაცია, თირკმლის ფუნქციის საშუალო ხარისხის დარღვევების მქონე პაციენტების მსგავსად. ღვიძლის ფუნქციის მძიმე დარღვევების მქონე პაციენტებისთვის მონაცემები არ არსებობს.

Xa ფაქტორის აქტივობის ინჰიბირება 2.6 ფაქტორით გაიზარდა ღვიძლის ფუნქციის საშუალო ხარისხის დარღვევების მქონე პაციენტებში ჯანმრთელ მოხალისეებთან შედარებით; PT პროლონგაცია, ანალოგიურად, 2.1 ფაქტორით გაიზარდა. ღვიძლის ფუნქციის საშუალო ხარისხის დარღვევების მქონე პაციენტები უფრო მეტად მგრძნობიარენი აღმოჩნდნენ რივაროქსაბანის მიმართ, რასაც თან სდევდა უფრო მკვეთრი PK/PD დამოკიდებულება კონცენტრაციასა და PT შორის.

რივაროქსაბანი არ უნდა იქნას გამოყენებული ღვიძლის დაავადების შემთხვევაში, რომელიც უკავშირდება კოაგულოპათიას და სისხლდენის კლინიკურად მნიშვნელოვან რისკს, მათ შორის ჩაილდ-პიუს B და C კლასიფიკაციის ციროზის შემთხვევაში.

თირკმლის ფუნქციის დარღვევა

რენალური ფუნქციის დაქვეითებასთან დაკავშირებული იქნა რივაროქსაბანის ექსპოზიციის გაზრდა, კრეატინინის კლირენსის მაჩვენებლების მეშვეობით შეფასების საფუძვლად. თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი (კრეატინინის კლირენსი 50 - 80 მლ/წთ), საშუალო (კრეატინინის კლირენსი  30 - 49 მლ/წთ) და მძიმე (კრეატინინის კლირენსი 15 - 29 მლ/წთ) დარღვევების შემთხვევაში რივაროქსაბანის პლაზმა-კონცენტრაციები (AUC) იზრდებოდა, შესაბამისად, 1.4, 1.5 და 1.6-ჯერ. შესაბამისი ზრდა ფარმაკოდინამიკურ ეფექტებში უფრო მეტად გამოხატული იყო. თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი, საშუალო და მძიმე ხარისხის დარღვევების დროს Xa ფაქტორის აქტივობის საერთო ინჰიბიცია იზრდებოდა 1.5, 1.9 და 2.0 ფაქტორით, შესაბამისად, ჯანმრთელ მოხალისეებთან შედარებით; PT პროლონგაცია, ანალოგიურად, იზრდებოდა 1.3, 2.2 და 2.4 ფაქტორით, შესაბამისად. იმ პაციენტებისთვის, რომელთა კრეატინინის კლირენსი შეადგენდა  <15 მლ/წთ, მონაცემები არ არსებობს.

პლაზმა-პროტეინებთან მაღალი შეკავშირების გამო რივაროქსაბანი, როგორც მოსალოდნელია, არ ექვემდებარება დიალიზს.

რივაროქსაბანის გამოყენება არ არის რეკომენდებული, თუ კრეატინინის კლირენსი < 15 მლ/წთ. რივაროქსაბანი ფრთხილად უნდა იქნას გამოყენებული, თუ კრეატინინის კლირენსი შეადგენს 15 - 29 მლ/წთ.

ჩვენებები

ვენების თრომბოემბოლიის (VTE) პრევენცია მოზრდილ პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ თეძოს ან მუხლის შერჩევითი აღდგენითი ქირურგიული ოპერაცია.

დოზირება და მიღების წესი

დოზირება

რეკომენდებული დოზაა 10 მგ რივაროქსაბანი პერორალურად, დღეში ერთხელ. პირველი დოზა მიღებული უნდა იქნას ქირურგიული ოპერაციიდან 6 – 10 საათის შემდეგ, თუ ჰემოსტაზი დადგენილია.

მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია პაციენტში ვენების თრომბოემბოლიის განვითარების ინდივიდუალურ რისკზე, რაც განისაზღვრება ორთოპედიული ქირურგიული ოპერაციის ტიპით.

  • თეძოს ქირურგიული ოპერაციის შემთხვევაში პაციენტებისთვის რეკომენდებულია 5 კვირიანი მკურნალობა.
  • მუხლის ქირურგიული ოპერაციის შემთხვევაში პაციენტებისთვის რეკომენდებულია 2 კვირიანი მკურნალობა.

დოზის გამოტოვების შემთხვევაში პაციენტმა რივაროქსაბანი დაუყოვნებლივ უნდა მიიღოს, მომდევნო დღიდან კი ჩვეულებრივ რეჟიმში უნდა განაგრძოს წამლის მიღება დღეში ერთხელ.

K ვიტამინის ანტაგონისტებიდან (VKA) რივაროქსაბანზე გადასვლა

VKA მკურნალობიდან რივაროქსაბანზე გადასვლისას INR სიდიდეები რივაროქსაბანის მიღების შემდეგ ცრუ მომატებას განიცდიან. ასეთი INR სიდიდე არ გამოდგება რივაროქსაბანის ანტიკოაგულაციური მოქმედების გასაზომად და, ამიტომ, არ უნდა იქნას გამოყენებული.

რივაროქსაბანიდან K ვიტამინის ანტაგონისტებზე (VKA)გადასვლა

რივაროქსაბანიდან VKA მკურნალობაზე გადასვლისას არსებობს არაადექვატური ანტიკოაგულაციის შესაძლებლობა. ალტერნატიულ ანტიკოაგულანტზე გადასვლისას საჭიროა უწყვეტი ადექვატური ანტიკოაგულაციის უზრუნველყოფა. უნდა აღინიშნოს, რომ რივაროქსაბანს ძალუძს წვლილის შეტანა INR სიდიდის მომატებაში.

რივაროქსაბანიდან VKA მკურნალობაზე გადასვლისას პარალელურად უნდა გაგრძელდეს VKA მიღება, ვიდრე INR სიდიდე ≥ 2.0 არ მიაღწევს. გადასვლის პერიოდის პირველი ორი დღის განმავლობაში გამოყენებული უნდა იქნას VKA სტანდარტული საწყისი დოზირება, შემდეგ კი VKA დოზები, რომლებიც შეესაბამება INR ტესტირების შედეგებს. ვიდრე პაციენტები იღებენ როგორც რივაროქსაბანს, ისე VKA, INR არ უნდა იქნას შემოწმებული ბოლო დოზიდან არანაკლებ 24 საათის გასვლამდე, მაგრამ, აუცილებლად რივაროქსაბანის შემდეგი დოზის მიღებამდე. რივაროქსაბანის შეწყვეტის შემდეგ INR ტესტირება უნდა ჩატარდეს ბოლო დოზიდან არანაკლებ 24 საათის გასვლის შემდეგ.

პარენტერალური ანტიკოაგულანტებიდან რივაროქსაბანზე გადასვლა

იმ პაციენტებში, რომლებიც პარენტერალურ ანტიკოაგულანტებს იღებენ, ეს უკანასკნელი უნდა შეწყდეს და დაიწყოს რივაროქსაბანით მკურნალობა იმ დრომდე 0 – 2 საათით ადრე, როდესაც პარენტერალური სამკურნალო საშუალების (მაგ. დაბალმოლეკულურ ჰეპარინები) მომდევნო მიღებაა დაგეგმილი, ან უწყვეტად მიღებული პარენტერალური სამკურნალო საშუალების (მაგ. ინტრავენური არაფრაქციონირებული ჰეპარინი) შეწყვეტის დროს.

რივაროქსაბანიდან პარენტერალურ ანტიკოაგულანტებზე გადასვლა

პარენტერალური ანტიკოაგულანტის პირველი დოზა მიღებული უნდა იქნას იმ დროს, როდესაც რივაროქსაბანის მომდევნო დოზა უნდა ყოფილიყო მიღებული.

სპეციალური პოპულაციები

თირკმლის ფუნქციის დარღვევა

თირკმლის ფუნქციის მძიმე დარღვევის შემთხვევაში (კრეატინინის კლირენსი 15 – 29 მლ/წთ) შეზღუდული კლინიკური მონაცემები მიუთითებს, რომ რივაროქსაბანის პლაზმა-კონცენტრაციები მნიშვნელოვნად იზრდება. ამიტომ, ასეთ პაციენტებში, რივაროქსაბანი ფრთხილად უნდა იქნას გამოყენებული. თუ კრეატინინის კლირენსი < 15 მლ/წთ, რივაროქსაბანი არ უნდა იქნას გამოყენებული.

დოზების კორექტირება საჭირო არ არის თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი   (კრეატინინის კლირენსი 50 – 80 მლ/წთ) ან საშუალო ხარისხის (კრეატინინის კლირენსი 30 – 49 მლ/წთ) დარღვევის შემთხვევაში.

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა

რივაროქსაბანის უკუჩვენებაა ღვიძლის დაავადება, რომელიც დაკავშირებულია კოაგულოპათიასთან და სისხლდენის კლინიკურად მნიშვნელოვან რისკთან, მათ შორის ჩაილდ-პიუს B და C ციროზის შემთხვევაში.

ხნიერი პოპულაცია

დოზების კორექტირება საჭირო არ არის.

სხეულის წონა

დოზების კორექტირება საჭირო არ არის.

სქესი

დოზების კორექტირება საჭირო არ არის.

პედიატრიული პოპულაცია

0 – 18 წლის ასაკის ბავშვებში რივაროქსაბანის უვნებლობა და ეფექტურობა არ დადგენილა. მონაცემები არ არსებობს. ამიტომ, რივაროქსაბანი არ არის რეკომენდებული 18 წლამდე ასაკის ბავშვებში.

მიღების წესი

პერორალური გამოყენებისთვის.

ტაბლეტები შეიძლება მიღებული იქნას საკვებთან ერთად, ან მის გარეშე.

იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ შეუძლიათ მთლიანი ტაბლეტის გადაყლაპვა, შეიძლება რივაროქსაბანის ტაბლეტის დაფხვნა და შერევა წყალთან ან ვაშლის პიურესთან უშუალოდ მიღებამდე და მისი მიღება პერორალური გზით. რივაროქსაბანის დაფხვნილი ტაბლეტი, ასევე, შეიძლება მიღებული იქნას კუჭის ზონდის მეშვეობით მისი სწორად განთავსების დადასტურების შემდეგ. კუჭის ზონდის მეშვეობით მისაღებად დაფხვნილი აბი უნდა გაიხსნას მცირე ოდენობის წყალში. ზონდით მიღების შემდეგ კი წამალი წყლით უნდა ჩაირეცხოს.

უკუჩვენებები

ჰიპერმგრძნობელობა წამლის მომქმედი ან რომელიმე დამხმარე ნივთიერების მიმართ.

კლინიკურად მნიშვნელოვანი აქტიური სისხლდენა.

ყოველგვარი დაზიანება, ან პათოლოგია, რომელიც სისხლდენის მნიშვნელოვან რისკს ქმნის. ეს შეიძლება მოიცავდეს მიმდინარე ან წარსულ გასტროინტესტინურ წყლულს, სისხლდენის მაღალი რისკის ავთვისებიანი ნეოპლაზმების არსებობას, თავის ტვინის ან ხერხემლის დაზიანებას უახლოეს წარსულში, უახლოეს წარსულში თავის ტვინზე, ხერხემალზე ან თვალზე ჩატარებულ ქირურგიულ ოპერაციას, ინტრაკრანიალურ სისხლჩაქცევას უახლოეს წარსულში, ცნობილ ან საეჭვო ეზოფაგურ ვარიკოზს, არტერიოვენოზურ მანკებს, სისხლძარღვების ანევრიზმებს ან ინტრასპინალური თუ ინტრაცერებრალური სისხლძარღვების ანომალიებს.

ერთდროული მკურნალობა სხვა ანტიკოაგულანტებთან, მაგ. არაფრაქციონირებულ ჰეპარინთან (UFH), დაბალმოლეკულურ ჰეპარინებთან (ენოქსაპარინი, დალტეპარინი და სხვ.), ჰეპარინის წარმოებულებთან (ფონდაპარინუქსი და სხვ.), პერორალურ ანტიკოაგულანტებთან (ვარფარინი, დაბიგატრანის ეტექსილატი, აპიქსაბანი და სხვ.) ერთად, გარდა ანტიკოაგულანტური თერაპიის შეცვლის სპეციფიური გარემოებებისა, ან როდესაც UFH მიიღება იმ დოზებით, რომლებიც აუცილებელია ღია ცენტრალური ვენური ან არტერიული კათეტერის შესანარჩუნებლად.

ღვიძლის დაავადება, რომელიც დაკავშირებულია კოაგულოპათიასთან და სისხლდენის კლინიკურად მნიშვნელოვან რისკთან, მათ შორის ჩაილდ-პიუს B და C ციროზის შემთხვევაში.

ორსულობა და ლაქტაცია.

განსაკუთრებული მითითებები და უსაფრთხოების ზომები

მკურნალობის პერიოდის განმავლობაში რეკომენდებულია კლინიკური ზედამხედველობა ანტიკოაგულაციური პრაქტიკის შესაბამისად.

სისხლდენის რისკი

სისხლდენის გაზრდილი რისკი ემუქრება პაციენტების რამდენიმე ქვეჯგუფს, რომელიც მოცემულია ქვემოთ. ამ პაციენტების რეგულარული მონიტორინგი აუცილებელია მკურნალობის დაწყების შემდეგ სისხლდენის გართულებების და ანემიის ნიშნების დროულად გამოვლენის მიზნით. ეს შეიძლება განხორციელდეს პაციენტების რეგულარული სამედიცინო შემოწმების, ქირურგიული ჭრილობის დრენაჟის კონტროლის და ჰემოგლობინის პერიოდული გაზომვის მეშვეობით.

ჰემოგლობინის ან სისხლის წნევის ყოველგვარი აუხსნელი დაცემის შემთხვევაში აუცილებელია სისხლმდენი ადგილის მოძებნა.

მიუხედავად იმისა, რომ რივაროქსაბანით მკურნალობა არ მოითხოვს მისი ექსპოზიციის რუტინულ მონიტორინგს, რივაროქსაბანის კონცენტრაციები, რომლებიც გაზომილია გრადუირებული რაოდენობრივი ანტი-Xa-ფაქტორის ანალიზის მეშვეობით, შეიძლება სასარგებლო აღმოჩნდეს გამონაკლის სიტუაციებში, როდესაც რივაროქსაბანის ექსპოზიციის ცოდნა შეიძლება დაგვეხმაროს კლინიკური გადაწყვეტილებების, მაგ. დოზის გადაჭარბების და გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის ინფორმირებაში.

თირკმლის ფუნქციის დარღვევა

თირკმლის ფუნქციის მძიმე დარღვევის (კრეატინინის კლირენსი < 30 მლ/წთ) შემთხვევაში რივაროქსაბანის პლაზმა-კონცენტრაციები შეიძლება მნიშვნელოვნად გაიზარდოს (საშუალოდ 1.6-ჯერ), რაც, თავის მხრივ, შეიძლება გახდეს სისხლდენის რისკის გაზრდის მიზეზი. რივაროქსაბანი ფრთხილად უნდა იქნას გამოყენებული იმ პაციენტებში, რომელთა კრეატინინის კლირენსი შეადგენს 15 - 29 მლ/წთ. თუ კრეატინინის კლირენსი შეადგენს < 15 მლ/წთ, რივაროქსაბანის გამოყენება არ არის რეკომენდებული.

რივაროქსაბანი ფრთხილად უნდა იქნას გამოყენებული იმ პაციენტებში, რომლებსაც თირკმლის ფუნქციის საშუალო ხარისხის დარღვევა აღენიშნებათ (კრეატინინის კლირენსი 30 – 49 მლ/წთ) და რომლებიც იღებენ სხვა სამკურნალო პროდუქტებს, რომლებიც ზრდიან რივაროქსაბანის პლაზმა-კონცენტრაციებს.

ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო პროდუქტებთან

რივაროქსაბანის გამოყენება არ არის რეკომენდებული იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ სისტემურ მკურნალობას აზოლური ანტიმიკოზური საშუალებებით (როგორიცაა კეტოკონაზოლი, იტრაკონაზოლი, ვორიკონაზოლი და პოზაკონაზოლი) ან აივ პროტეაზას ინჰიბიტორებით (მაგ. რიტონავირი). ეს მომქმედი ნივთიერებები წარმოადგენენ როგორც CYP3A4, ისე P-gp ძლიერ ინჰიბიტორებს და, შესაბამისად, შეიძლება გაზარდონ რივაროქსაბანის პლაზმა-კონცენტრაციები კლინიკურად მნიშვნელოვან მოცულობამდე (საშუალოდ 2.6-ჯერ), რამაც, თავის მხრივ, შეიძლება გამოიწვიოს სისლხდენის გაზრდილი რისკი.

რეგულარული შემოწმება აუცილებელია, თუ პაციენტები იღებენ ისეთ სამკურნალო საშუალებებს, რომლებიც ზემოქმედებას ახდენენ ჰემოსტაზზე, როგორიცაა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (NSAIDs), აცეტილსალიცილის მჟავა და თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორები. წყლულოვანი გასტროინტესტინური დაავადების რისკის შემთხვევაში შეიძლება სათანადო პროფილაქტიკური მკურნალობის დანიშვნა.

სხვა ჰემორაგიული რისკ-ფაქტორები

ისევე, როგორც სხვა ანტითრომბოზული საშუალებების შემთხვევაში, რივაროქსაბანი არ არის რეკომენდებული სისხლდენის მაღალი რისკის შემთხვევაში, როგორიცაა:

  • სისხლდენის თანდაყოლილი ან შეძენილი დარღვევები
  • მწვავე არტერიული ჰიპეტენზია, რომელიც კონტროლს არ ექვემდებარება
  • სხვა გასტროინტესტინური დაავადება აქტიური წყლულის გარეშე, რომელმაც შეიძლება პოტენციურად გამოიწვიოს სისხლდენის გართულებები (მაგ. ნაწლავების ანთებითი დაავადება, ეზოფაგიტი, გასტრიტი და გასტროეზოფაგური რეფლუქსის დაავადება)
  • ვასკულური რეტინოპათია
  • ბრონქოექტაზია ან პულმონური სისხლდენის ისტორია.

თეძოს ძვლის მოტეხილობის ქირურგიული ოპერაცია

რივაროქსაბანის ეფექტურობა და უვნებლობა არ გამოკვლეულა ინტერვენციულ კლინიკურ კვლევებში იმ პაციენტებზე, რომლებსაც უტარდებოდათ თეძოს მოტეხილობის ქირურგიული ოპერაცია.

სპინალური/ეპიდურალური ანესთეზია ან პუნქცია

სპინალური/ეპიდურალური ანესთეზიის ან სპინალური/ეპიდურალური პუნქციის მეთოდის გამოყენებისას, იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ ანტითრომბოზულ საშუალებებს თრომბოემბოლიური გართულებების პრევენციისთვის, იზრდება ეპიდურალური ან სპინალური ჰემატომის განვითარების რისკი, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ხანგრძლივი ან მუდმივი პარალიჩი. ასეთი მოვლენების რისკი შეიძლება გაიზარდოს მუდმივი სპინალური კათეტერების პოსტოპერაციული გამოყენების ან ჰემოსტაზზე მომქმედი სამკურნალო საშუალებებთან ერთად გამოყენების შედეგად. ეს რისკი, ასევე, შეიძლება გაიზარდოს ტრავმული ან განმეორებითი ეპიდურალური ან სპინალური პუნქციის შედეგად. აუცილებელია ასეთი პაციენტების ხშირი მონიტორინგი ნევროლოგიური დარღვევის ნიშნების თუ სიმპტომების (მაგ. ფეხების გაბუჟება ან სისუსტე, ნაწლავების ან შარდის ბუშტის დისფუნქცია) დროულად გამოვლენის მიზნით. ნევროლოგიური სიმპტომების შენიშვნისთანავე აუცილებელია გადაუდებელი დიაგნოსტიკა და მკურნალობა. სპინალურ ან ეპიდურალურ ინტერვენციამდე ექიმმა უნდა შეაფასოს პოტენციური სარგებელი და რისკი იმ პაციენტებისათვის, რომლებიც იღებენ ანტიკოაგულანტებს, ან რომლებმაც უნდა მიიღონ ანტიკოაგულანტები თრომბოპროფილაქტიკის მიზნით.

სისხლდენის პოტენციური რისკის შესამცირებლად, რომელიც დაკავშირებულია რივაროქსაბანის და სპინალური/ეპიდურალური ანესთეზიის ან სპინალური პუნქციის ერთდროულად გამოყენებასთან, აუცილებელია რივაროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკური პროფილის გათვალისწინება. ეპიდურალური კათეტერის ჩადგმა ან ამოღება, ან სპინალური პუნქცია, უმჯობესია ჩატარდეს მაშინ, როდესაც რივაროქსაბანის ანტიკოაგულაციური ეფექტი დაბალია.

ეპიდურალური კათეტერის ამოსაღებად რივაროქსაბანის ბოლო დოზის მიღებიდან მინიმუმ 18 საათი უნდა გავიდეს. კათეტერის ამოღების შემდეგ, რივაროქსაბანის შემდგომი დოზის მიღებამდე მინიმუმ 6 საათი უნდა გავიდეს.

ტრავმული პუნქციის შემთხვევაშ რივაროქსაბანის მიღება 24 საათით უნდა გადაიდოს.

დოზირების რეკომენდაციები ინვაზიურ პროცედურებამდე და ქირურგიულ ჩარევამდე და შემდეგ, გარდა თეძოს ან მუხლის არჩევითი აღდგენითი ქირურგიული ოპერაციისა

თუ საჭიროა ინვაზიური პროცედურა ან ქირურგიული ჩარევა, 10 მგ რივაროქსაბანი უნდა შეწყდეს ჩარევამდე მინიმუმ 24 საათით ადრე, თუ ეს შესაძლებელია და ეფუძნება ექიმის კლინიკურ შეფასებას.

თუ პროცედურის გადადება დაუშვებელია, შეფასებული უნდა იქნას სისხლდენის გაზრდილი რისკი და ჩარევის გადაუდებლობა.

ინვაზიური პროცედურების თუ ქირურგიული ჩარევის შემდეგ რივაროქსაბანით მკურნალობა შეძლებისდაგვარად სწრაფად უნდა განახლდეს, თუ კლინიკური სიტუაცია ამის შესაძლებლობას იძლევა და თუ ჰემოსტაზი ადექვატურია მკურნალი ექიმის შეფასებისამებრ.

ხანდაზმული პაციენტები

ასაკის მატებასთან ერთად იზრდება სისხლდენის რისკიც.

ინფორმაცია დამხმარე ნივთიერებების შესახებ

რივაროქსაბანი შეიცავს ლაქტოზას. პაციენტებმა, რომლებსაც აღენიშნებათ გალაქტოზას აუტანლობის, Lapp ლაქტაზას დეფიციტის, ან გლუკოზა-გალაქტოზას მალაბსორბციის იშვიათი მემკვიდრეობითი პრობლემები, არ უნდა მიიღონ რივაროქსაბანი.

ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო პროდუქტებთან და ურთიერთქმედების სხვა ფორმები

CYP3A4 და P-gp ინჰიბიტორები

რივაროქსაბანის მიღება კეტოკონაზოლთან (400 მგ დღეში ერთხელ) ან რიტონავირთან (600 მგ დღეში ორჯერ) ერთად იწვევდა რივაროქსაბანის AUC საშუალო სიდიდის 2.6-ჯერ / 2.5-ჯერ გაზრდას და რივაროქსაბანის Cmax საშუალო სიდიდის 1.7-ჯერ / 1.6-ჯერ გაზრდას, ფარმაკოდინამიკური ეფექტების მნიშვნელოვანი გაზრდით, რაც შეიძლება სისხლდენის რისკის ზრდის მიზეზი გახდეს. შესაბამისად, რივაროქსაბანი არ არის რეკომენდებული იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ სისტემურ მკურნალობას აზოლური ანტიმიკოზური საშუალებებით, როგორიცაა კეტოკონაზოლი, იტრაკონაზოლი, ვორიკონაზოლი და პოზაკონაზოლი, ან აივ პროტეაზას ინჰიბიტორებით. ეს მომქმედი ნივთიერებები წარმოადგენენ როგორც CYP3A4, ისე P-gp ძლიერ ინჰიბიტორებს.

მომქმედი ნივთიერებები, რომლებიც ძლიერად თრგუნავენ რივაროქსაბანის ელიმინაციის მხოლოდ ერთ-ერთ გზას, CYP3A4 ან P-gp, როგორც მოსალოდნელია, ნაკლებად ზრდიან რივაროქსაბანის პლაზმა-კონცენტრაციებს. კლარითრომიცინი (500 მგ დღეში ორჯერ), მაგალითად, რომელიც ითვლება ძლიერ CYP3A4 ინჰიბიტორად და საშუალო მოქმედების P-gp ინჰიბიტორად, იწვევდა რივაროქსაბანის AUC საშუალო სიდიდის ზრდას 1.5-ჯერ და Cmax საშუალო სიდიდის ზრდას 1.4-ჯერ. ასეთი ზრდა არ ითვლება კლინიკურად მნიშვნელოვნად. (თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებისთვის იხილეთ შესაბამისი ნაწილი).

ერითრომიცინი (500 მგ დღეში სამჯერ), რომელიც იწვევს CYP3A4 და P-gp ზომიერ ინჰიბირებას, იწვევდა რივაროქსაბანის  AUC და Cmax საშუალო სიდიდეების 1.3-ჯერ მომატებას. ასეთი ზრდა არ ითვლება კლინიკურად მნიშვნელოვნად.

თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი დარღვევის შემთხვევაში ერითრომიცინი (500 მგ დღეში სამჯერ) იწვევდა რივაროქსაბანის AUC საშუალო სიდიდის ზრდას 1.8-ჯერ და Cmax საშუალო სიდიდის ზრდას 1.6-ჯერ, თირკმლის ნორმალური ფუნქციის მქონე პაციენტებთან შედარებით. თირკმლის ფუნქციის საშუალო ხარისხის დარღვევის შემთხვევაში, ერითრომიცინი იწვევდა რივაროქსაბანის AUC საშუალო სიდიდის ზრდას 2.0-ჯერ და Cmax საშუალო სიდიდის ზრდას 1.6-ჯერ, თირკმლის ნორმალური ფუნქციის მქონე პაციენტებთან შედარებით. ერითრომიცინის ასეთი ეფექტი ემატება თირკმლის ფუნქციის დარღვევის ეფექტს.

ფლუკონაზოლი (400 მგ დღეში ერთხელ), რომელიც ითვლება  CYP3A4 ზომიერ ინჰიბიტორად, იწვევდა რივაროქსაბანის AUC საშუალო სიდიდის ზრდას 1.4-ჯერ და Cmax საშუალო სიდიდის ზრდას 1.3-ჯერ. ასეთი ზრდა არ ითვლება კლინიკურად მნიშვნელოვნად. (თირკმლის ფუნქციის დარღვევების მქონე პაციენტებისთვის იხილეთ შესაბამისი ნაწილი).

დრონედარონის შესახებ შეზღუდული კლინიკური მონაცემების გათვალისწინებით, მასთან ერთად რივაროქსაბანის გამოყენება არ არის რეკომენდებული.

ანტიკოაგულანტები

ენოქსაპარინის (40 მგ ერთჯერადი დოზა) და რივაროქსაბანის (10 მგ ერთჯერადი დოზა) კომბინირებული მიღების შემდეგ აღინიშნა ანტი-Xa-ფაქტორის აქტივობაზე დამატებითი ეფექტი, სისხლის შედედების რეაქციებზე (PT, aPTT) ყოველგვარი დამატებითი ზემოქმედების გარეშე. ენოქსაპარინს არ მოუხდენია ზემოქმედება რივაროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკაზე.

სისხლდენის გაზრდილი რისკის გამო უსაფრთხოების შესაბამისი ზომები უნდა იქნას მიღებული იმ პაციენტებში, რომლებიც ნებისმიერ სხვა ანტიკოაგულანტებს იღებენ.

NSAIDs/თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორები

რივაროქსაბანის (15 მგ) და 500 მგ ნაპროქსენის ერთდროულად მიღების შემდეგ სისხლდენის დროის კლინიკურად მნიშვნელოვანი გახანგრძლივება არ აღნიშნულა. მიუხედავად ამისა, რომელიმე პაციენტს შეიძლება უფრო მეტად გამოხატული ფარმაკოდინამიკური პასუხი აღენიშნოს.

რივაროქსაბანის და 500 მგ აცეტილსალიცილის მჟავის ერთდროულად მიღების შემდეგ კლინიკურად მნიშვნელოვანი ფარმაკოკინეტიკური თუ ფარმაკოდინამიკური ურთიერთქმედება არ აღნ